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閉経関連泌尿生殖器症候群に対する腟粘膜炭酸ガスフラクショナルレーザー照射治療の腟内細菌叢の改善効果に関する検討【産科・婦人科 江川クリニック 院長 江川 晴人】
背景
萎縮性腟炎は血中エストロゲンの低下によって、腟や膀胱、尿道組織の萎縮が起こり、その結果、様々な症状が出現するものである。腟粘膜上皮の分化能が低下し、腟壁は萎縮・菲薄化してグリコーゲン産生能が低下する。
それによりLactobacillus spが減少し腟内pHが上昇し感染を起こしやすい環境になる。症状の多くは、腟の乾燥感・外陰部の痒みや刺激症状・性交痛といった「女性性器の症状」と頻尿や尿意切迫感といった過活動膀胱などの「泌尿器の症状」をきたす。
６０歳以上の健康女性の約半数に何らかの腟萎縮の症状がみられるとの報告もある（文献１）
閉経関連泌尿生殖器症候群（Genitourinary syndrome of menopause, GSM）は萎縮性腟炎に変わり、２０１３年に北米閉経学会など４学会から提唱された新しい疾患概念である。
閉経に関連した血中エストロゲンの低下により、外陰部の乾燥、灼熱感、違和感などの腟・外陰部の症状を呈するもので、さらに性生活の障害や尿失禁、頻尿、排尿障害および繰り返す尿路感染といった下部尿路の症状なども包括するものである。（文献２）このGSMに対し、腟・外陰部の炭酸ガスフラクショナルレーザー照射治療（Fractional CO2 laser treatment, FCLT）は女性ホルモン剤を使用しない腟粘膜の若返り治療法として注目されている。（文献３）
FCLTは小さなドット上のレーザー光線を等間隔で照射するもので、もともと美顔治療として用いられてきた。
この手段を、腟粘膜や外陰部に照射することで、局所の粘膜や皮膚の若返りをきたし、加齢による女性特有のさまざまな不快症状を緩和・改善する目的で開発された。当クリニックでは、イタリアDEKA社のSmart X‘IDE Touch（通称：モナリザタッチ）を導入している。
腟・外陰部のFCLTの治療公開についての報告は十分な有効性を示すものが多いが、ここの患者の治療効果はVASを用いて評価している文献がほとんどで、客観的なパラメータで検討している報告は少ない。
※Lactobacillus（ラクトバキルス）は、グラム陽性の通性嫌気性または微好気性、桿菌、非芽胞形成性の真正細菌の属である。ラクトバシラス属は、糖を乳酸に代謝する乳酸菌群の大部分を占めている。
引用：WIKIPEDIA
目的
GSM症例に対するFCLTの治療効果の客観的な評価指標として、腟分泌物の有効性を検討する。対象
当院で、２０１６年７月から２０１７年９月までにFCLTを行い（照射回数１〜６回）、１ヶ月以上経過したGSMの２５症例にうち、術前にエストロゲン補充療法が行われていた２例と本研究の同意を得られなかった１例を除外した２２例（６２照射）を検討の対象とした。平均年齢
５６．２±９．４歳（３５〜７５歳）初診時の主訴
・性交痛：１５例・頻尿：３例
・尿漏れ：３例
・性交後不正出血：２例
・腟の緩み：２例
・異物感：２例
・乾燥感：１例
・萎縮感：１例（重複あり）
経産
・未産婦：１０例・経産婦：１２例
既往歴
・筋腫：５例・子宮内膜症：３例
・子宮体がん：２例
・卵巣がん：１例
・子宮内膜増殖症疑い：２例
・強皮症：１例
・多産：１例
・既往歴なし：７例
照射回数
・１回：４人・２回：９人
・３回：１３人（一人あたり、平均２．８回）
方法
- 自覚症状の改善効果については、VASスコアによるアンケートを用いて評価した。
- 施術前後の腟内のLactobacillusが含まれるグラム陽性桿菌の菌量を測定し、FCLTの腟内環境に対する改善効果について検討した。
細菌量の評価にはコマーシャルベースの腟分泌細菌培養検査を用いた。Lactobacillusが含まれるグラム陽性桿菌（GPR）の菌量が、０〜１+をGPR「陰性」郡、２+〜４を、GPR「陽性」郡とした、術後にGPRが２+以上になったものを「陽性化」とした。
結果
①自覚症状の「かゆみ」、「乾燥感」、「灼熱感」、「性交痛」、「腟のゆるみ」、「尿漏れ」の６項目をVASスコアのアンケート形式で１ヶ月おきに調査。
※術前より自覚症状のある症例のみを対象とした。■かゆみ
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
■乾燥感
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
■灼熱感
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
■性交痛
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
■腟のゆるみ
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
■尿漏れ
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
②腟内細菌叢の変化
・症例の分類 ２５例（除外３例）→２２例
２２例↳GPR「陰性」１５例（５６．２歳）→GPR陽性化あり８例（５５．８歳）
→GPR陽性化なし７例（５６．７歳）
↳GPR「陽性」７例（４９．２歳）
・GPR「陰性」郡のうち、陽性化した８症例の経時変化
→１回照射後GPR陽性化：２例（８例中）→２５％→２回照射後GPR陽性化：５例（８例中）→６２．５％
→３回照射後GPR陽性化：３例（５例中）→６０％
モナリザタッチの効果①
VASスコアを用いた自覚症状の変化を症例ごとに経時的に示した。初診時に自覚症状を有していたものと、初診時にはなかったが、術後に自覚したものを併せて症例数とした。痒み、乾燥感、灼熱感、性交痛、腟のゆるみ、尿漏れの６項目のすべてにおいてFCLTによる改善が示された。モナリザタッチの効果②
２２症例のうち、１５例がGPR「陰性」で、８例がGPR「陽性」であった。GPR「陽性」郡には３５歳と４２歳の症例も含まれ、また、サプリメント「エクオール製剤」内服中の症例も１例あった。
GPR「陰性」郡では１回の照射で２例が陽性化し、２回の照射では、５例が陽性化した。３回以上、照射したものは５症例であるが、３回照射した時点での陽性化率が６０％であった。最終的には、１５症例中８症例で、GPRの陽性化が観察された。
結語
GSMに対するFCLTの治療が、VASによる治療効果判定では概ね有効であった。
一方、このVASによる評価方法は自覚症状が中心であるため、客観的な治療効果の指標が期待される。
本研究の結果から、腟分泌中のGPRは、「陰性」郡において、２回以上のFCLTで、60％以上が陽性化しており、腟分泌物細菌培養検査が、FCLTの治療効果を判断する際に有効である可能性が示された。
参考文献
- 産婦人科診療ガイドライン 産婦人科外来編2017
- Portman DJ, Gass ML, Menopause,2014
- Salvatore S,Nappi RE,et al.,Climacteric.2015
